Dodaj tę stronę do książki
Pokaż książkę (0 stron)
Proponowane strony
| Katastrofa lotnicza w Mirosławcu | |
 CASA C-295 M na Radom Air Show 2005 |
|
| Miejsce |  Mirosławiec |
| Data | 23 stycznia 2008 |
| Rodzaj | zderzenie samolotu z ziemią |
| Przyczyna | nieświadome doprowadzanie do nadmiernego przechylenia i utraty siły nośnej samolotu |
| Ofiary | 20 osób |
| Ranni | 0 osób |
| Ocaleni | 0 osób |
| Statek powietrzny | |
| Typ | CASA C-295 M |
| Użytkownik | Siły Powietrzne Rzeczypospolitej Polskiej |
| Numer | 019 |
| Start | WAW/EPWA |
| Cel lotu | KRK/EPKK |
| Pasażerowie | 16 osób |
| Załoga | 4 osoby |
|
Położenie na mapie Polski
  Mirosławiec
|
|
| Na mapach: | |
Katastrofa lotnicza w Mirosławcu – katastrofa lotnicza wojskowego samolotu CASA C-295 M numer 019, która wydarzyła się 23 stycznia 2008, o godzinie 19:07, podczas podchodzenia do lądowania na lotnisku wojskowym 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu.
Samolot CASA C-295M 019 odbywał lot operacyjny na trasie Warszawa-Okęcie – Powidz – Poznań-Krzesiny – Mirosławiec – Świdwin – Kraków-Balice, „w celu zabezpieczenia przewozu oficerów Sił Powietrznych uczestniczących w 50. Konferencji Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych RP”[1].
Podczas podchodzenia do lądowania doszło do nieświadomego doprowadzenia przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, powodującego postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią.
W wyniku uderzenia samolotu w ziemię śmierć na miejscu poniosły wszystkie osoby znajdujące się na pokładzie samolotu – 4 członków załogi i 16 pasażerów.
Spis treści |
Samolot transportowy CASA C-295 M o numerze fabrycznym 043 został zakupiony przez Siły Powietrzne Rzeczypospolitej Polskiej w 2007 i oznaczony numerem bocznym 019[2]. W momencie katastrofy był to jeden z dwóch najnowszych samolotów C-295M eksploatowanych w Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej[3]. Nalot samolotu wynosił 399 godzin i 4 minuty[3].
Samolot był wyposażony w dwa silniki produkcji Pratt & Whitney Canada PW127G, które przepracowały 399 godzin i 4 minuty, przy dopuszczalnym resursie wynoszącym 6000 godzin[3].
W czasie ostatniego lotu samolot był przygotowany w wersji pasażerskiej. W przedniej kabinie ładunkowej zamontowano 12 miękkich foteli, natomiast w tylnej oprócz siedzeń bocznych zamontowano dodatkowo siedzenia środkowego rzędu dla sześciu osób. Samolot mógł przewozić 49 pasażerów[3].
Przed startem z Warszawy zatankowano 4200 kg paliwa, a podczas zderzenia z ziemią w zbiornikach paliwowych samolotu znajdowało się około 2700-2800 kg paliwa[3].
Rejon lotniska w Mirosławcu znajdował się pod wpływem ustępującego wyżu z centrum nad Austrią, a w północno-zachodniej Polsce, w przedniej części zatoki niżowej z podchodzącym frontem ciepłym. Ciśnienie atmosferyczne na poziomie lotniska wynosiło (QFE) 1008,9 hPa, liczone dla poziomu morza (QNH) – 1027,0 hPa, temperatura przy ziemi 0,7 °C, a zachmurzenie było duże[4].
Warunki atmosferyczne nie pozwalały załodze na lot z widocznością ziemi oraz drogi startowej i mogły mieć wpływ na zaistniałe zdarzenie lotnicze[5].
Załogę samolotu CASA C-295M 019 podczas krytycznego lotu stanowili[6]:
| Lp. | Stopień wojskowy, imię i nazwisko |
Data urodzenia | Stanowisko służbowe | Pełniona funkcja | Doświadczenie zawodowe |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | kpt. pil. Robert Kuźma | 14 kwietnia 1972 | instruktor sekcji szkolenia | dowódca statku powietrznego | Nalot 2428 godz. 20 min, w tym na samolotach CASA C-295M – 756 godz. 15 min |
| 2 | kpt. pil. Michał Smyczyński | 25 sierpnia 1976 | starszy pilot | drugi pilot | Nalot 753 godz. 17 min, w tym na samolotach CASA C-295M – 102 godz. 8 min |
| 3 | ppłk Jarosław Haładus | 23 marca 1965 | szef techniki lotniczej | technik pokładowy | Nalot 1375 godz.12 min, w tym na samolotach CASA C-295M – 1086 godz. 54 min |
| 4 | chor. Janusz Adamczyk | 19 listopada 1970 | starszy technik samolotu | technik załadunku | Nalot 647 godz. 00 min, w tym na samolotach CASA C-295M – 647 godz. 00 min |
|
Legenda
 miejsce katastrofy |
Zgodnie ze złożonym 22 stycznia 2008 planem lotu samolot CASA C-295M 019 miał wystartować z lotniska Warszawa-Okęcie 23 stycznia 2008 o godzinie 16:30[5]. Samolot przed startem został przygotowany przez załogę, zgodnie z listą kontrolną („CheckList”). Załoga podczas przygotowań pominęła jednak czynności związane ze sprawdzeniem systemu ostrzegającego o zbliżaniu się samolotu do ziemi EGPWS. System ten pozostawał w czasie lotu w stanie odłączenia – sygnalizacja głosowa ostrzeżeń o zagrożeniach pozostała wyłączona[5].
W trakcie czynności sprawdzających systemy pokładowe i przygotowań do lotu pasażerowie zajęli miejsca na pokładzie samolotu. Następnie załoga uruchomiła silniki zgodnie z czynnościami zawartymi w listach kontrolnych i po uzyskaniu zgody wykonała kołowanie do drogi startowej[5].
W momencie startu z Warszawy na pokładzie samolotu znajdowała się 4-osobowa załoga i 41 pasażerów[5].
Start z lotniska Warszawa-Okęcie nastąpił o godzinie 16:51. Lot był realizowany po trasie: Warszawa-Okęcie – Powidz – Poznań-Krzesiny – Mirosławiec – Świdwin – Kraków-Balice[5].
Po starcie załoga nawiązała łączność z kontrolerem ruchu lotniczego stanowiska kontroli zbliżania (APP), na polecenie którego dowódca statku powietrznego realizował wznoszenie samolotu na poziom przelotowy FL 160 wynoszący 4850 metrów i zgodnie z planem lotu kierował samolot na lotnisko Powidz[7].
W czasie lotu załoga kontaktowała się z kontrolerem ruchu lotniczego stanowiska kontroli obszaru (ACC), który polecił zniżanie do poziomu lotu FL 100 wynoszącego 3050 m i nawiązanie kontaktu z wieżą kontroli lotów (TWR) lotniska Powidz[7]. Załoga nawiązała kontakt i po uzyskaniu informacji o warunkach atmosferycznych otrzymała zgodę na lądowanie według systemu ILS, czyli warunkach ograniczonej widzialności i niskiego zachmurzenia[7].
Lądowanie na lotnisku Powidz nastąpiło o godzinie 17:35. Samolot opuściło 10 pasażerów, a o godzinie 17:51 nastąpił start z lotniska Powidz z kursem na lotnisko Poznań-Krzesiny[7].
Po opuszczeniu strefy ruchu lotniskowego lotniska Powidz (ang. MATZ – Military Aerodrome Traffic Zone) załoga nawiązała łączność z kontrolerem zbliżania lotniska Poznań-Krzesiny[7]. Samolot był wektorowany przez kontrolera zbliżania do przechwycenia ścieżki ILS, a po nawiązaniu łączności z kontrolą ruchu lotniczego wieży kontroli lotów lotniska Poznań-Krzesiny, o godzinie 18:11 nastąpiło lądowanie według systemu ILS na tym lotnisku[7].
Na lotnisku Poznań-Krzesiny samolot opuściło 15 pasażerów i o godzinie 18:24 nastąpił start samolotu z kursem na lotnisko Mirosławiec[8].
Po starcie z lotniska Poznań-Krzesiny załoga w uzgodnieniu z kontrolerem ruchu lotniczego stanowiska kontroli zbliżania realizowała nabór wysokości do poziomu lotu FL 160 (4850 metrów) i wykonywała lot według własnej nawigacji, zgodnie z zezwoleniem i na podstawie planu lotu[8]. Lot po zaplanowanej trasie odbywał się w chmurach, pod kontrolą kontrolera ruchu lotniczego stanowiska kontroli obszaru, aż do pomocy radionawigacyjnej VOR/DME Drezdenko[8]. Po przelocie pomocy radionawigacyjnej VOR/DME Drezdenko załoga samolotu nawiązała łączność z organem informacji lotniczej FIS Gdańsk i uzyskała zgodę na obniżenie poziomu lotu do wysokości FL 080, czyli 2450 metrów[8].
Po nawiązaniu łączności radiowej z kontrolerem ruchu lotniczego wieży kontroli lotów lotniska Mirosławiec, o godzinie 18:48 załoga przekazała informację o obniżaniu poziomu lotu do FL 080 i intencję wlotu w strefę ruchu lotniskowego lotnisk Powidz oraz dalszym zniżaniu wysokości do 600 metrów[8]. Dowódca statku powietrznego poprosił też kontrolera o podanie warunków atmosferycznych do lądowania i uzyskał następującą informację: PLF zero pięćdziesiąty piąty, u mnie będzie Pan lądował z kursem trzysta cztery stopnie, trzysta cztery stopnie, aktualne ciśnienie lotniska 756 kropka 8, 756, QKH 770 i aktualnie wiaterek z kierunku dwieście, maksymalnie do dwóch metrów, i u mnie zachmurzenie 6/8, podstawa około stu metrów, widać cztery kilometry[8]. Kontroler podał załodze błędną informację o podstawie chmur niskich – 100 metrów zamiast 90 metrów[8]. Dyżurny meteorolog lotniska na godzinę 19:10 prognozował zachmurzenie pełne w tym przez chmury niskie Stratus o podstawie 90 metrów[8].
Pilot nawiązał następnie kontakt z kontrolerem stanowiska kontroli zbliżania, zgłaszając że wykonuje lot kursem 20° i ze zniżaniem do poziomu FL 080 (2450 metrów)[8]. Kontroler polecił obranie kursu 35° i zezwolił na zniżanie, co oznaczało, że rozpoczyna wektorowanie (nakazy zmiany kursu, wysokości lub prędkości) samolotu w celu wprowadzenia go na kurs lądowania[9].
Ze względu na to, że samolot w tym czasie znajdował się w odległości mniejszej niż 65 kilometrów od lotniska, wykonanie manewru lądowania z prostej, bez wcześniejszego obniżenia wysokości było utrudnione. Zmniejszenie wysokości zanim samolot znalazłby się na kursie ułatwiłoby wejście na ścieżkę zniżania z właściwymi parametrami[9]. Kontroler poinformował, że wyprowadzi załogę na długą prostą w odległości 20 kilometrów od lotniska, pytając jednocześnie o aktualną wysokość lotu[9].
Załoga poinformowała, że poziom lotu wynosi w tym momencie 13 500 stóp[10]. Kontroler nie zareagował na to, że pilot podał wysokość w stopach i niewłaściwe ciśnienie atmosferyczne i nakazał zniżanie lotu do 600 metrów, w stosunku do poziomu lotniska, co pilot potwierdził[9].
W czasie wymiany informacji operowano różnymi jednostkami ciśnienia i wysokości (mmHg – hPa, metry – stopy), co mogło wprowadzić błędy w interpretacji i ustaleniu ich właściwych wartości (przyrządy samolotu CASA C-295M są wyskalowane w stopach i hektopaskalach)[9].
Kontroler ruchu lotniczego, nie czekając aż załoga zgłosi uzyskanie zadanej wcześniej wysokości 600 metrów na odległości 20 kilometrów, nakazał wykonanie zakrętu w lewo na kurs do lądowania, polecając przy tym przejście na częstotliwość radiową kontrolera precyzyjnego podejścia PAR[9]. Takie działanie spowodowało, że samolot po wyjściu na kurs lądowania znajdował się na wysokości 1950 metrów, co skutkowało w tym przypadku koniecznością utraty znacznej wysokości na zbyt małej odległości i w rezultacie uniemożliwiło wykonanie prawidłowego podejścia do lądowania[9]. Samolot zmniejszał wysokość na kursie lądowania z dużym kątem zniżania i prędkością opadania dochodzącą do 11 m/s, podczas gdy prędkość ta powinna wynosić około 3–4 m/s[9].
Zaprowadzający samolot kontroler zmienił w tym momencie swoje stanowisko pracy z kontrolera zbliżania na kontrolera precyzyjnego podejścia, przejmując jednocześnie kontrolę samolotu na ścieżce podejścia[11].
Załoga, kontynuując zniżanie z prędkością opadania około 11 m/s, przystąpiła do przygotowań związanych z lądowaniem[11]. Piloci zmienili zakres mocy samolotu i wypuścili klapy w położenie 10° oraz podwozie. Samolot znajdował się 16 kilometrów od początku drogi startowej na wysokości 1800 metrów i w trakcie wykonywania zakrętu przeciął oś podejścia na prawo, co mogło być spowodowane nieprawidłowym wprowadzeniem przez kontrolera samolotu w punkt rozpoczęcia zakrętu na kurs lądowania i nieuwzględnieniem znoszenia samolotu przez wiatr[11].
W trakcie podejścia do lądowania kontroler czterokrotnie identyfikował położenie statku powietrznego nad ścieżką zniżania[11].
W odległości 3 kilometrów od początku drogi startowej, przy wysokości lotu 290 metrów, kontroler zapytał załogę o widoczność świateł ścieżki podejścia i drogi startowej, na co dowódca załogi odparł, że świateł nie widzi[11]. Pilot zwiększył prędkość zniżania i 8 sekund później na wysokości 240 metrów otrzymał polecenie odstąpienia od lądowania i przejścia na ponowne podejście do lądowania. Dokładnie: I dwa jesteś z prawej strony, na następne zajście PLF 050 (PLF – Polish Air Forces, oznacznik operatora lotu ICAO)[11].
Pilot przerwał zniżanie na wysokości 200 metrów (658 stóp) według wysokościomierza barometrycznego i około 175 metrów (581 stóp) według radiowysokościomierza, przechodząc jednocześnie na następne zajście[11].
Polecenie kontrolera nakazujące przerwanie lądowania i ponowne do niego podejście mogło sugerować załodze, że samolot zbliżał się do minimalnej wysokości zniżania 80 metrów[12].
Podczas przelotu nad lotniskiem pilot mógł przypuszczać, że znajduje się na wysokości 158 stóp (około 50 metrów). W rzeczywistości samolot znajdował się na wysokości 658 stóp (200 metrów)[12]. Kontroler zapytał o widoczność świateł drogi startowej, co pilot potwierdził i poprosił o wzmocnienie ich natężenia[12]. Samolot przeleciał nad płaszczyzną lotniska z prawej strony drogi startowej, w chmurach, a przejście do ponownego podejścia do lądowania zostało wykonane z zakrętem w lewo z jednoczesnym naborem wysokości[12].
Dowódca samolotu, po zgłoszeniu się na częstotliwości kontrolera kontroli zbliżania, poinformował, że wykonuje zakręt w lewo na kurs odwrotny do kursu lądowania ze wznoszeniem do wysokości 2000 stóp (wg ciśnienia QNH 1021 hPa)[12].
W odległości 20 km od początku drogi startowej kontroler ruchu lotniczego stanowiska kontroli zbliżania polecił załodze wykonanie zakrętu na kurs lądowania[12]. Dowódca załogi samolotu rozpoczął wykonywanie zakrętu i po wyjściu samolotu na kurs lądowania 304° drugi pilot, poinformował kontrolera, iż utrzymuje wysokość lotu 2500 stóp (wg ciśnienia QNH 1027 hPa ustawionego na swoim wskaźniku)[12].
Kontroler stanowiska kontroli zbliżania nie ustalił z załogą przyczyny podania rzeczywistej wysokości lotu różnej o 500 stóp od wcześniej meldowanej 2000 stóp. Prawdopodobnie nie był zorientowany, wg jakiego ciśnienia (QFL czy QNH) załoga odczytuje wysokość pułapu lotu[12].
W odległości 17 km od początku drogi startowej załoga nawiązała łączność z kontrolerem precyzyjnego podejścia, który podał pierwszy raz w tym podejściu polecenie zmiany kursu na ścieżce zniżania. Kontroler precyzyjnego podejścia nie miał świadomości znoszenia samolotu przez boczny wiatr o prędkości około 12 m/s i nie wiedział dlaczego tak się dzieje[13].
W odległości 12 km od progu drogi startowej kontroler precyzyjnego podejścia polecił załodze rozpoczęcie końcowego zniżania, a na odcinku od 8 km do 4 km wydawał sześciokrotnie komendy zmiany kursu w lewo w celu wyprowadzenia samolotu na oś ścieżki zniżania, potwierdzając, że samolot znajduje się „dobrze na ślizgu”[13].
Samolot jednak, będąc 6,5 km od drogi startowej, systematycznie zwiększał swoje przewyższenie nad ścieżką podejścia, na 6 km znajdował się już około 50 m nad nią, a na 4 km – wysokość wynosiła 920 stóp (280 m), czyli 80 m za wysoko w stosunku do ścieżki podejścia[13].
W odległości 2800 metrów od drogi startowej, gdy samolot był na wysokości 850 stóp (około 260 m), kontroler precyzyjnego podejścia potwierdził, że samolot znajduje się idealnie w osi pasa i zapytał, czy załoga widzi światła drogi startowej[13]. Pilot nie potwierdził widoczności świateł, a samolot znajdował się 120 metrów ponad prawidłową ścieżką podejścia[14].
Po kolejnych 4 sekundach od przekazanej przez kontrolera informacji, że samolot znajduje się w odległości 2000 metrów od drogi startowej i jest na kursie i na ślizgu, dowódca samolotu wprowadził poprawkę w kursie i zainicjował tym samym przechylenie samolotu w lewo, a następnie przy wychyleniu 6,7° w lewo odłączył autopilota i przygotowywał się do wyjścia pod chmury i lądowania[14].
Samolot znajdował się wtedy na wysokości 760 stóp (około 230 m) i przemieszczał z prędkością CAS 137 węzłów[14]. W tym samym czasie kontroler wydał polecenie korekty kursu na 300°. Samolot pogłębił jednak przechylenie w lewo do 19°. Prawdopodobnie kpt. Kuźma zdając sobie sprawę z niewielkiej już odległości od progu drogi startowej, chciał nieco szybciej wejść na nakazaną ścieżkę zniżania[14].
Przechylenie samolotu mogło być wynikiem nieznacznego momentu przechylającego, jaki powstał w chwili wyłączenia autopilota. Dowódca samolotu zareagował na przechylenie zmniejszeniem wychylenia lotek, lecz tylko do wartości około 4°, natomiast aby zatrzymać narastanie kąta przechylenia samolotu powinien wychylić lotki do położenia neutralnego[14]. Przechylenie samolotu, którego pilot nie kontrolował wg wskazań przyrządów, w tym czasie pogłębiało się w tempie około 5-6°/s[14].
Komisja ustaliła, że istnieje duże prawdopodobieństwo, że po komendzie kontrolera precyzyjnego podejścia wydanej na 9 sekund przed zderzeniem samolotu z ziemią (Kurs trzy zero, zero, odległość kilometr), zarówno dowódca załogi statku powietrznego, jak i drugi pilot spojrzeli poza kabinę samolotu i skupili całą uwagę na szukaniu świateł podejścia i drogi startowej, nie obserwując położenia wskaźników sztucznego horyzontu[15]. Samolot niekontrolowany przez załogę zwiększał przechylenie z jednoczesną utratą kierunku w lewo[16].
Podobnie jak w poprzednim podejściu do lądowania załoga zwiększyła moc silników, prawdopodobnie chcąc zapewnić sobie warunki do ewentualnego przerwania lądowania[16]. W tym samym czasie, z powodu stopniowej utraty siły nośnej wynikającej z dużego przechylenia samolot stopniowo zaczął pochylać się w kierunku ziemi. Wzrost pochylenia przy tym narastał i wzrastała także prędkość postępowa – co było wynikiem zwiększenia mocy silników i kąta pochylenia[16].
Po przekroczeniu kąta przechylenia 40° (gdy do zderzenia samolotu z ziemią zostało 8 sekund) powinna zadziałać sygnalizacja dźwiękowa systemu EGPWS. Sygnalizacja ta jednak nie zadziałała, ponieważ przez wszystkie fazy lotu pozostała w stanie odłączenia i załoga nie została ostrzeżona o niebezpiecznej sytuacji[16].
W dalszej fazie lotu załoga nieświadomie dopuściła do powiększania przechylenia, które w końcowej fazie wzrosło do 76° z jednoczesnym pochyleniem o wartości 21° i samolot zahaczył lewym skrzydłem o ziemię, przy prędkości postępowej 175 węzłów. Zahaczenie o ziemię zaszło w odchyleniu od drogi startowej na kursie 220°, czyli 84° od kierunku podejścia[16].
Załoga nie podjęła żadnych działań adekwatnych do zaistniałej sytuacji, gdyż prawdopodobnie do końca nie była świadoma położenia samolotu w przestrzeni[16].
Samolot CASA C-295M nr 019 zderzył się z ziemią o godzinie 19:07 w odległości 1300 metrów od początku drogi startowej i 320 metrów z lewej strony od jej osi[16].
Do zderzenia samolotu z ziemią doszło na terenie zalesionym. Prędkość postępowa samolotu względem ziemi wynosiła 148 węzłów (272 km/h), natomiast wyliczona prędkość pionowego opadania – około 35 m/s (126 km/h)[17].
W momencie uderzenia w ziemię samolot leciał z przechyleniem –76° i pochyleniem –21°[17]. Zderzenie nastąpiło tuż przed torem linii kolejowej nr 410[18]. Samolot, począwszy od lewego skrzydła został połamany i porozrywany, a jego elementy wyrwane z płatowca zostały rozrzucone na przestrzeni około 50 metrów[17].
W trakcie niszczenia konstrukcji nastąpiło rozszczelnienie instalacji paliwowej samolotu oraz rozerwanie zbiorników z paliwem. Doszło do zapalenia paliwa wskutek zetknięcia z gorącymi częściami silników lub zwarć instalacji elektrycznej. W wyniku pożaru wypalony został centropłat, prawe skrzydło i częściowo kadłub samolotu[19].
W trakcie zderzenia zostało powalonych lub ściętych siedem drzew o średnicy 20-30 centymetrów[17].
W wyniku zderzenia samolotu z ziemią, w następstwie odniesionych rozległych obrażeń wielonarządowych, śmierć na miejscu poniosły wszystkie osoby znajdujące się na pokładzie samolotu[2][20].
| Lp. | Stopień wojskowy, imię i nazwisko | Pełniona funkcja i przydział służbowy |
|---|---|---|
| 1 | sierż. Janusz Adamczyk | technik pokładowy, 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego |
| 2 | gen. bryg. pil. Andrzej Andrzejewski | dowódca 1. Brygady Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie |
| 3 | ppłk pil. Zdzisław Cieślik | szef szkolenia, 1. Brygada Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie |
| 4 | mjr Piotr Firlinger | szef sekcji techniki lotniczej, 21. Bazy Lotniczej w Świdwinie |
| 5 | mjr pil. Jarosław Haładus | szef sekcji techniki lotniczej, 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego |
| 6 | mjr pil. Grzegorz Jułga | dowódca klucza technicznego, 8. Eskadra Lotnictwa Taktycznego |
| 7 | ppłk Zbigniew Książek | zastępca dowódcy 22. Bazy Lotniczej w Malborku |
| 8 | por. pil. Robert Kuźma | starszy instruktor, 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego |
| 9 | płk pil. Dariusz Maciąg | dowódca 21. Bazy Lotniczej w Świdwinie |
| 10 | mjr pil. Robert Maj | szef sekcji, 1. Brygada Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie |
| 11 | ppłk pil. Wojciech Maniewski | dowódca 40. Eskadry Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie |
| 12 | ppłk Dariusz Pawlak | szef sekcji techniki lotniczej, 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu |
| 13 | płk pil. Jerzy Piłat | dowódca 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu |
| 14 | mjr Krzysztof Smołucha | specjalista, Oddział Operacyjny A3 Dowództwa Sił Powietrznych |
| 15 | por. pil. Michał Smyczyński | starszy pilot, 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego |
| 16 | kpt. Grzegorz Stepaniuk | szef sekcji techniki lotniczej, 40. Eskadra Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie |
| 17 | kpt. Karol Szmigiel | dowódca klucza technicznego, 8. Eskadra Lotnictwa Taktycznego |
| 18 | mjr Mirosław Wilczyński | szef sekcji techniki lotniczej, 1. Brygada Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie |
| 19 | kpt. pil. Paweł Zdunek | dowódca klucza Lotniczego, 8. Eskadra Lotnictwa Taktycznego |
| 20 | kpt. pil. Leszek Ziemski | inspektor bezpieczeństwa lotów, szef sekcji, 40. Eskadra Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie |
Ustalono, że w chwili zderzenia załoga oraz co najmniej 10 pasażerów miało zapięte pasy bezpieczeństwa, ze względu jednak na wielkość sił działających podczas zderzenia samolotu z ziemią nie było możliwości przeżycia katastrofy[16].
Zgodnie z instrukcją, natychmiast po zaistnieniu katastrofy – o godz. 19.07 – kontroler ruchu lotniczego wieży kontroli lotów lotniska Mirosławiec powiadomił przez radiotelefon grupę ratownictwa lotniskowego o miejscu zdarzenia[16]. Uruchomiona też została grupa poszukiwania naziemnego z 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu, powiadomione jednostki okolicznych straży pożarnych i szpital wojskowy w Wałczu[21].
Po otrzymaniu informacji ARCC Warszawa (ang. ARCC – Aeronautical Rescue Coordination Centre) zarządził gotowość bojową dla śmigłowców ratunkowych w Bydgoszczy (o godzinie 19:10) i w Darłowie (o godzinie 19:12), jednak ze względu na niesprzyjające warunki atmosferyczne śmigłowce ratownicze nie wystartowały[21].
Grupy ratownicze dotarły na miejsce katastrofy o godzinie 19:15 i rozpoczęły akcję gaśniczą, po kilku minutach na miejsce katastrofy dotarły kolejne pododdziały ratunkowe[21].
W akcji gaśniczej brały udział dwa zastępy wojskowej straży pożarnej z 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu oraz dwa zastępy ochotniczej straży pożarnej z Mirosławca[16]. O godzinie 20:20 zakończono akcję gaśniczą, a o 20:30 służby medyczne oceniły, że nikt z załogi ani pasażerów nie przeżył katastrofy[21].
Okoliczności katastrofy badała Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego powołana decyzją nr 45/MON[22] w składzie[23]:
Członkowie:
Eksperci:
W celu ustalenia przebiegu procesu destrukcji samolotu komisja dokonała oględzin szczątków samolotu i przeprowadziła pomiary w miejscu katastrofy[24]. Przeprowadzono także analizę zarejestrowanych parametrów lotu oraz sposobu jego eksploatacji. Ustalono, że załoga nie zgłaszała żadnych nieprawidłowości w funkcjonowaniu samolotu[24].
Zabezpieczono zasadnicze elementy wraku, a następnie dokonano ich ułożenia w pomieszczeniu hangarowym zgodnie z obrysem samolotu – analiza tych elementów potwierdziła ustalenia uzyskane na podstawie danych z rejestratora pokładowego co do sprawności samolotu przed zderzeniem z ziemią[24].
Stwierdzono, że w samolocie nie występowały niesprawności, które mogłyby mieć jakikolwiek związek ze zdarzeniem, a wszystkie wymagane przepisami obsługi były wykonane[24].
W rezultacie badań i ekspertyz nie stwierdzono związku przyczynowego pomiędzy stanem technicznym samolotu lub jego obsługiwaniem a zaistniałym zdarzeniem[18].
Pokładowy rejestrator parametrów lotu Solid State Flight Data Recorder (SSFDR) model 980-4700-041 został znaleziony we wraku samolotu, jednak jego stan wynikający z oddziaływania wysokiej temperatury podczas pożaru spowodował jego uszkodzenie w stopniu uniemożliwiającym odczyt danych w drodze standardowej procedury[21]. Dane zostały odzyskane z powodzeniem podczas badania w Instytucie Technicznym Wojsk Lotniczych i obejmowały ostatnie 26 godzin 51 minut pracy urządzeń pokładowych do chwili zderzenia samolotu z ziemią[21].
Samolot nie był wyposażony w pokładowy rejestrator rozmów w kabinie załogi. Rejestrator taki mógłby w znacznym stopniu przyczynić się do ułatwienia ustalenia przebiegu i przyczyn katastrofy[24].
Zadanie przewidywało przewiezienie 40 uczestników Konferencji Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 23.01.2008 r.[25] i przewidywało przelot po trasie: Kraków-Balice – Świdwin – Mirosławiec – Poznań-Krzesiny – Powidz – Warszawa-Okęcie – Powidz – Poznań-Krzesiny – Mirosławiec – Świdwin – Kraków-Balice[26]. Na dysponenta wyznaczony został gen. dyw. pil. Andrzej Andrzejewski[25].
Komisja ustaliła, że dowódca 13. Eskadry Lotnictwa Transportowego podjął niewłaściwą decyzję o wykonaniu zadania przez niedostatecznie wyszkolonego drugiego pilota w przewidywanych, niekorzystnych warunkach atmosferycznych w sytuacji, gdy dowódca załogi wykonywał lot na tej wersji samolotu po raz pierwszy[26].
Ponadto eksploatacja samolotów CASA C-295 M nie była poprzedzona etapem wdrożeniowym, a dotychczasowe dokumenty normatywne i pomoce szkoleniowe nie zapewniały właściwego przygotowania personelu lotniczego do wykonywania zadań[26].
Także szkolenie lotnicze na samolotach CASA C-295M nie uwzględniało specyfiki wykonywanych zadań, nowoczesnego wyposażenia samolotu oraz obowiązujących przepisów i procedur lotniczych[26].
W zakresie kierowania przelotem komisja oceniła, że działalność służb lotów była zgodna z obowiązującymi przepisami, a wyznaczony personel służby ruchu lotniczego posiadał wymagane uprawnienia niezbędne do wykonywania obowiązków na zajmowanych stanowiskach, lecz miał małe doświadczenie, szczególnie w sprowadzaniu statków powietrznych innych niż Su-22[26].
Komisja uznała też, że kierowanie samolotem na ścieżce zniżania przez kontrolera ruchu lotniczego prowadzone było w sposób mało zdecydowany i niekonsekwentny, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o utrzymywaniu właściwych parametrów lotu na ścieżce zniżania i mogło mieć wpływ na zaistnienie katastrofy[27].
Nawigacyjny system lądowania ILS, w jaki wyposażony był samolot, nie mógł być użyty ze względu na niesprawność tego systemu na lotnisku w Mirosławcu[28]. Urządzenia ILS na lotnisku w Mirosławcu zostały zamontowane i rozwinięte w 2001, ale niesprawność wystąpiła już w momencie przekazywania urządzenia i ze względu na powtarzające się niesprawności i problemy z realizacją napraw gwarancyjnych urządzenie nie zostało wdrożone do operacyjnego wykorzystania[29].
Przez kolejne lata podejmowane były próby usprawnienia urządzenia, a działania polegały na wymianie niesprawnych modułów i przesyłaniu ich do producenta. Prawdopodobnie nie dokonywano analizy przyczyn niesprawności, a jedynie usuwano występujące uszkodzenia[29].
Komisja wśród wniosków zaleciła dowódcy Sił Powietrznych spowodowanie usprawnienia nawigacyjnego systemu lądowania ILS na lotnisku Mirosławiec[30].
Wartość strat w sprzęcie lotniczym poniesionych w wyniku katastrofy przekroczyła 80 mln PLN[18].
28 marca 2008 roku Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego opublikowała Protokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 – wypadku ciężkiego (katastrofy lotniczej) samolotu CASA C-295M numer 019, zaistniałego w 13 eskadrze lotnictwa transportowego z KRAKOWA, dnia 23 stycznia 2008 r. o godz. 19.07. Komisja stwierdziła w jego treści, że bezpośrednią przyczyną katastrofy było nieświadome doprowadzenie przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, w wyniku nieprawidłowego rozłożenia uwagi w kabinie, powodujące postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią[31].
Ponadto komisja ustaliła czynniki mające wpływ na przyczynę katastrofy. Były to czynniki następujące[32]:
Komisja ustaliła także okoliczności sprzyjające zaistnieniu katastrofy[33]:
Komisja z uwagi na wielość czynników mających wpływ na wydarzenie się katastrofy oraz okoliczności sprzyjających do jej zaistnienia zakwalifikowała zdarzenie lotnicze do niewłaściwej organizacji lotów oraz niewłaściwej organizacji szkolenia lotniczego w 13. Eskadrze Lotnictwa Transportowego wynikających z wykonywania przez załogę zadań lotniczych w sposób i w warunkach nieodpowiadających poziomowi ich wyszkolenia oraz z powodu niedoskonałości przepisów normujących ten proces[28].
Wpływ na zdarzenie miało niewłaściwe działanie służb lotów w zakresie kontroli ruchu lotniczego i kierowanie zabezpieczeniem przelotu spowodowane błędną oceną sytuacji i podjęciem niewłaściwej decyzji oraz nieprawidłowa, niezgodna z instrukcjami eksploatacja statku powietrznego przez załogę[28].
W związku z wypadkiem prezydent Rzeczypospolitej Polskiej Lech Kaczyński zarządził o wprowadzeniu w Polsce żałoby narodowej od godz. 19:00 24 stycznia do godz. 19:00 26 stycznia 2008[34]. Rząd podjął uchwałę, by 25 stycznia o godzinie 12:00 w całym kraju uczcić minutą ciszy ofiary katastrofy lotniczej pod Mirosławcem[35].
Mszę św. żałobną w intencji za zmarłych w katastrofie odprawiono w Katedrze Polowej Wojska Polskiego 24 stycznia 2008 o godzinie 18:00. Przewodniczyli jej arcybiskup Kazimierz Nycz oraz biskup polowy Wojska Polskiego Tadeusz Płoski, a uczestniczyła w niej m.in. delegacja parlamentu z marszałkiem Bronisławem Komorowskim i rządu z premierem Donaldem Tuskiem oraz wojsko.
25 stycznia 2008 minister obrony narodowej Bogdan Klich decyzją Nr 130/Kadr, zgodnie ze swoimi kompetencjami, mianował pośmiertnie na kolejne stopnie wojskowe lotników poległych w katastrofie[36].
29 stycznia 2008 prezydent Lech Kaczyński, na wniosek ministra obrony narodowej Bogdana Klicha, awansował pośmiertnie:[37]
Kondolencje na ręce najwyższych władz w Polsce napłynęły m.in. z Niemiec, Rosji, Ukrainy, Węgier i Bułgarii, a także od przewodniczącego Komisji Europejskiej i papieża Benedykta XVI[38].
Za wybitne zasługi w służbie w Siłach Powietrznych prezydent Rzeczypospolitej Polskiej nadał zmarłym żołnierzom pośmiertne odznaczenia[39][40]:
Krzyż Kawalerski Orderu Odrodzenia Polski – gen. dyw. Andrzej Andrzejewski
Lotniczy Krzyż Zasługi – pozostali żołnierze.18 lutego 2008, na terenie 21. Bazy Lotniczej w Świdwinie odbyła się ceremonia pożegnania zmarłych lotników, z udziałem zwierzchnika Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej – prezydenta Lecha Kaczyńskiego, prezesa Rady Ministrów – Donalda Tuska, ministra obrony narodowej – Bogdana Klicha, szefa Sztabu Generalnego Wojska Polskiego – generała Franciszka Gągora, dowódcy Sił Powietrznych – gen. broni pil. Andrzeja Błasika, biskupa polowego Wojska Polskiego – gen. dyw. Tadeusza Płoskiego oraz przedstawicieli kierowniczej kadry Wojska Polskiego[41].
W jej trakcie odczytano postanowienia o awansach dla lotników, a rodzinom wręczono odznaczenia nadane pośmiertnie[41].
18 lutego 2008 w Połczynie Zdroju pochowano gen. dyw. Andrzeja Andrzejewskiego, a w Świdwinie – płk. Zbigniewa Książka i ppłk. Piotra Firlingera[42].
19 lutego 2008 w Kołobrzegu pochowano gen. bryg. Dariusza Maciąga i płk. Wojciecha Maniewskiego, w Świdwinie – mjr. Grzegorza Stepaniuka, w Mirosławcu – ppłk. Dariusza Pawlaka, w Pile – ppłk. Grzegorza Jułgę i mjr. Pawła Zdunka, a w Koszalinie ppłk. Krzysztofa Smołuchę[43].
20 lutego 2008 na Cmentarzu Wojskowym na Powązkach w Warszawie odbył się pogrzeb gen. bryg. Jerzego Piłata[44], w Krakowie, na Cmentarzu Rakowickim pożegnano ppłk. Jarosława Haładusa, kpt. Michała Smyczyńskiego i chor. Janusza Adamczyka[45], w Józefowie – ppłk. Roberta Maja, w Łodzi – ppłk. Mirosława Wilczyńskiego[46].
30 marca 2008 w Mirosławcu odsłonięto pomnik upamiętniający dwudziestu żołnierzy Sił Powietrznych, którzy zginęli w katastrofie.
Monument wzniesiono na miejscu katastrofy, w okolicy lotniska w Mirosławcu. Głównym elementem pomnika jest głaz o wymiarach 2 x 1,8 m z tablicą, na której znajdują się nazwiska poległych umieszczone na stylizowanej lotniczej szachownicy. Obok obelisku ustawiony jest drewniany krzyż i statecznik rozbitego samolotu z numerem taktycznym samolotu CASA C-295 M – 019[47].
