Wstrząs

Wstrząs - nagły kliniczny stan zagrożenia życia, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności wielu narządów. Może mieć różne przyczyny, jednak przebieg w większości przypadków jest podobny i ma podobne skutki – może prowadzić do utraty przytomności, niewydolności wielonarządowej, a nawet zgonu.

Rodzaje wstrząsu

• wstrząs hipowolemiczny - spowodowany względnym lub bezwzględnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszą przyczyną jest obfity krwotok w wyniku urazu lub utrata płynu pozakomórkowego w przebiegu oparzeń;
• wstrząs kardiogenny - spowodowany niewydolnością mięśnia sercowego, na przykład zawałem. Jego przyczyną mogą być także inne wady serca i arytmie;
• wstrząs septyczny - uwarunkowany wieloczynnikowo, spowodowany uszkodzeniem przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne.

Inne rodzaje wstrząsu mają znaczenie jedynie historyczne. Patofizjologicznie należą do jednej z wyżej wymienionych grup lub nie spełniają definicji wstrząsu jako takiego. Są to:

• Wstrząs normowolemiczny - spadek ciśnienia krwi nie jest spowodowany jej fizyczną utratą.
  • toksyczny - spowodowany kontaktem z substancją czynną wywołującą nagły spadek ciśnienia.
  • anafilaktyczny - występuje on w razie uogólnionej reakcji antygen-przeciwciało, powodującej gwałtowne rozszerzenie naczyń, występujące u osobników uczulonych na określone antygeny. Zaliczany jest do wstrząsów pochodzenia naczyniowego (zatrzymanie dużej ilości krwi w rozszerzonych naczyniach). Najbardziej znanymi przypadkami tego rodzaju wstrząsu jest reakcja na jad pszczeli. Osoby zagrożone anafilaksją powinny zawsze nosić przy sobie adrenalinę, gdyż w przypadku braku szybkiej pomocy wstrząs anafilaktyczny prowadzi do śmierci.
  • hemolityczny - jest skutkiem przetoczenia niezgodnej grupowo krwi.
  • pourazowy - może wystąpić po urazach głowy lub innych miejsc wstrząsorodnych.
  • neurogenny - najrzadsza forma wstrząsu - powoduje ją nagła dysfunkcja rdzenia kręgowego i następczy zanik nerwowej regulacji autonomicznej. Brak kontroli nerwowej nad ciśnieniem krwi powoduje rozkurcz naczyń i niedokrwienie.
  • endokrynologiczny - choroba Addisona, przełom tarczycowy.
  • z niedotlenienia - hipoksja, anoksja.

Patofizjologiczny podział wstrząsu

1. Kardiogenny (niski wyrzut w chorobach serca): Pozawałowy, w niewydolności serca, w arytmiach.

2. Hipowolemiczny (spadek objętości krwi): Krwotoczny, urazowy, pooperacyjny, oparzeniowy, z utraty płynów.

3. Dystrybucyjny (naczyniowy lub niskooporowy): Neurogenny, anafilaktyczny, septyczny.

4. Obstrukcyjny (utrudnienie przepływu krwi): W odmie prężnej, w zatorach płucnych, guzach i tamponadzie serca.

Etapy

Spotykane w starszych źródłach etapy wstrząsu mają swoje odzwierciedlenie jedynie w klasycznym wstrząsie hipowolemicznym. W innych przypadkach ze względu na różną patofizjologię część objawów może być nieobecna, lub przeciwnie, występować tylko w określonym rodzaju wstrząsu.

Początkiem każdego zespołu wstrząsowego, niezależnie od pochodzenia, jest spadek ciśnienia krwi, a więc także ukrwienia narządów. Reakcję organizmu na utrzymujące się niedotlenienie tkanek można podzielić zależnie od stopnia zaawansowania wstrząsu na 4 etapy.

1. Wyrównany - utrata 25% objętości krwi. Organizm uruchamia mechanizmy kompensujące hipotensję. Gdy baroreceptory w ścianach tętnic rejestrują spadek ciśnienia, następuje wyrzut adrenaliny i noradrenaliny z następczym skurczem naczyń krwionośnych i przyspieszeniem rytmu serca. Występuje euforia i podwyższenie progu bólowego.
2. Centralizacja - krążenie przesuwa się w stronę narządów chronionych (serce, płuca, mózg) kosztem ukrwienia skóry, przewodu pokarmowego i mięśni. Występuje bladość powłok, oziębienie i poty.
3. Zmiany metaboliczne - jest to faza zagrażająca życiu. W wyniku ciągłego niedoboru tlenu mitochondria nie syntetyzują ATP, pojawią się też dysfunkcje łańcucha oddechowego, w wyniku czego rośnie liczba uwalnianych wolnych rodników, które uszkadzają błonę komórkową i inne organella. Komórki niedotlenione przechodzą na metabolizm beztlenowy, którego produktem jest kwas mlekowy powodujący kwasicę metaboliczną. Wskutek zastoju krążenia (wazomocja) nasilają się procesy agregacji.
4. Faza nieodwracalna - występuje krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, agregacja erytrocytów (w postaci rulonów), agregacja płytek krwi i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Występują płuca i nerki wstrząsowe (skąpomocz lub bezmocz, obrzęk płuc).

Należy zwrócić uwagę, że wstrząs jest złożonym i ciągłym procesem, nie ma wyraźnych granic między poszczególnymi etapami.

Odrębnym zagadnieniem jest wyróżnienie etapów odwracalnego i nieodwracalnego wstrząsu. Ze względu na brak jakichkolwiek kryteriów pozwalających na ustanowienie granicy między jednym a drugim podział taki może mieć znaczenie tylko w klasyfikacji wyników leczenia.

Objawy

Ponownie - ze względu na złożoną patofizjologię trudno ustalić objawy charakterystyczne dla wstrząsu. Prawidłowe lub podwyższone ciśnienie tętnicze krwi nie wyklucza rozwijającego się wstrząsu, podobnie jak brak cech centralizacji krążenia czy sinicy. Generalnie podejrzenie wstrząsu można wysunąć jedynie na podstawie dysfunkcji narządów spowodowanej niedotlenieniem, z których w warunkach pozaszpitalnych zastosowanie mogą mieć:

• zaburzenia świadomości
• niska produkcja moczu
• hiperwentylacja
• znaczne osłabienie

Inne obserwowane objawy:

• Wstrząs hipowolemiczny
  • niepokój, zaburzenia świadomości związane z niedokrwieniem i niedotlenieniem mózgu;
  • bladość skóry;
  • spadek ciśnienia krwi spowodowany zmniejszeniem objętości krwi krążącej;
  • szybki i słaby puls spowodowany zmniejszonym przepływem krwi i tachykardią;
  • pocenie się i hipotermia - wynika ze skurczu naczyń skórnych i uruchomienia czynności gruczołów potowych;
  • niska produkcja moczu spowodowana skurczem naczyń nerkowych;
  • hiperwentylacja;
  • pragnienie i suchość w ustach (duże zapotrzebowanie na płyn);
  • zmęczenie;
  • wymioty, biegunki.
• Wstrząs kardiogenny dodatkowo może charakteryzować się spłyceniem oddechu, acetonowym zapachem z ust, bełkotliwą mową, bólem w klatce piersiowej, zataczaniem się.
• Wstrząs anafilaktyczny - dodatkowo miejscowe obrzęki, często w okolicach twarzy oraz trudności z oddychaniem z powodu opuchlizny gardła.

Poza typowym wstrząsem hipowolemicznym rozpoznanie wstrząsu oraz różnicowanie pomiędzy jego rodzajami możliwe jest tylko w warunkach szpitalnych.

Postępowanie przedszpitalne

Wstrząs jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i w każdym przypadku podejrzenia jego wystąpienia należy wezwać pomoc medyczną. Chorego nie należy na własną rękę transportować do szpitala (jeśli nie ma karetki, można w ostateczności podjąć ten krok). Nie należy podawać choremu żadnych leków ani płynów doustnie. We wstrząsie hipowolemicznym spowodowanym krwawieniem zewnętrznym spróbować zatamować lub ograniczyć krwawienie. Czynności te nie mogą jednak w żaden sposób opóźnić wezwania wykwalifikowanej pomocy medycznej (pogotowie ratunkowe). Należy nadto okryć poszkodowanego, by było mu ciepło i zapewniać wsparcie psychiczne. Po udzieleniu pomocy, takiej jak zatamowanie krwawienia, należy podnieść jego nogi i położyć mniej więcej pod kątem 30 stopni do podłoża (unieść nogi chorego do góry, jeśli nie są złamane, podłożyć pod nie wałek z koca/krzesło itp.) i przykryć rannego kocem (najlepiej ratowniczą folią termiczną). Przy wstrząsie kardiogennym (każdy pacjent z bólem w klatce piersiowej) ułożenie chorego powinno być następujące: pozycja półsiedząca podparta, w miejscu umożliwiającym podjęcie natychmiast zabiegów ratujących życie (resuscytacja).

Bibliografia

• Patologia znaczy słowo o chorobie. T. 1, Patologia ogólna / Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała ; Polska Akademia Umiejętności. Wydział Lekarski. Kraków: PAU, 2003. ISBN 83-88857-65-7.

Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.